내년부터 실손의료보험을 악용하는 '나일롱 환자'가 줄어들 전망이다.
의사의 퇴원 소견에도 불구하고 환자가 자의적으로 입원하는 경우에는 실손의료보험 보험금을 받을 수 없다.
금융감독원은 이같은 내용으로 실손보험 표준약관을 개정한다고 8일 밝혔다. 개정된 약관은 내년 1월 1일 바로 적용된다.
현행 실손보험 약관은 '피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우'에만 보험금을 받을 수 없다고 규정하고 있다.
하지만 보험금을 타내기 위해 이같은 점을 악용하는 '나일롱 환자'가 증가하면서 실손보험 손해율이 악화됐다.
금감원은 앞으로 증상 악화와 관계없이 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로는 입원하는 경우에 대해서는 실손보험 보장을 받을 수 없다는 내용을 약관에 명확히 규정하기로 했다.
의사가 퇴원지지를 내리거나 통원치료 진단을 내놨지만, 자의적으로 입원치료를 선택한 가입자에게는 의료비를 보장하지 않아도 된다는 것이다.
또 응급환자가 아닌데도 상급종합병원 응급실을 이용하는 경우에도 실손보험 보장을 받을 수 없게된다.
이는 '메르스 후속대책'의 일환으로, 대형응급실이 붐비면서 발생할 수 있는 병원감염 위험을 예방하기 위해 정부가 권고한 사항이다.
상급종합병원은 주로 대학병원으로, 보건복지부 장관이 지정한 43개 병원이다.
비(非)응급환자는 상급종합병원이 아닌 일반 병원의 응급실을 이용하는 경우에만 의료비를 보장받을 수 있다.
