그간 실손의료보험 중복가입자에게 덜 지급된 보험금이 해당 가입자에게 반환된다. 보험회사들이 실손보험 중복 가입자들에게 지급되지 않은 자기부담금 10%을 직접 찾아 이를 모두 돌려주기로 했다. 금융감독원은 24일 이같은 내용의 실손의료보험 가입자 권익 제고 방안을 발표했다.
2009년 10월 실손의료보험 자기부담금 10% 항목이 처음 생기면서 보험 중복 가입자에 대한 보험금 지급 규정이 불명확해졌다.
당시 금감원에서는 중복가입자의 경우라 하더라도, 실손보험 손해율이 악화되는 것을 막기 위해 자기부담금 10%를 제외한 부분만 보험금을 지급토록 했다.
하지만 이 부분이 논란이 되자 금감원은 이전까지 지급에서 제외했던 자기부담금 10%를 모두 돌려주라고 권고했다.
서태종 수석부원장은 "약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태였다"며 "2009년 이후 지급되지 않은 자기부담금은 돌려주고, 다만 앞으로는 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 표준약관을 개정하겠다"고 밝혔다.
실손의료보험 중복가입을 유도한 보험사에 대해서는 과태료가 부과된다. 상품 가입과정에서 가입자의 보험가입 여부를 확인하지 않거나 중복가입에 대한 안내를 철저히 하지 않은 보험사에 대해서는 과태료를 물게 할 방침이다.
가입자들이 보험금을 보다 쉽게 받을 수 있도록 의료기관과 보험사 간 시스템을 구축한다.
가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험사로 전송되고 보험사는 이를 확인하고 보험금을 지급하면 된다.
서 부원장은 "다만 이 시스템은 의료법상 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요하기 때문에 관계기관의 협의를 거쳐 중·장기적으로 추진하겠다"고 밝혔다.
이와 함께 보험금이 적절하게 지급됐는지 확인할 수 있는 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스'가 생명·손해보험 협회에 구축된다.
이 시스템이 구축되면 자기부담금이나 비례분담금을 제외하고 나머지 보험금을 제대로 받았는지 확인해볼 수 있다.
금감원은 또 실손의료보험의 보험료 누수를 막기 위해 의료기관의 과잉 진료를 막는 방안을 추진키로 했다.
실손의료보험이 보장하는 비급여 부분은 심사와 관리가 미흡하다는 단점이 있다. 금감원은 앞으로 이 비급여 부분에 대한 적정성을 확인할 수 있도록 전문심사기관을 통해 의료비의 적정성을 확인하겠다는 방침이다.
서 부원장은 "보험업계와 공동으로 테스크포스(TF)를 만들고 과제별로 세부 실행방안을 마련하겠다"며 "연내 실손의료보험 표준약관을 개정하고 업무 방식을 정비할 예정"이라고 밝혔다.
